DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
CERTIFICATO DI STATO DI FAMIGLIA
(Art. 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)

Dati personali (OBBLIGATORI)    
Nome Cognome
nato/a a provincia il   
residente a provincia    
Via/Piazza    

  Stato di famiglia
la famiglia convivente si compone di: (Indicare per ciascun convivente: Cognome e Nome, Luogo e Data di Nascita, e Rapporto di parentela)