DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETA'
(Artt. 4 e 47 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
RESA NELL'INTERESSE DI CHI SI TROVI IN UNA SITUAZIONE DI IMPEDIMENTO TEMPORANEO

Dati personali (OBBLIGATORI)     Nome Cognome nato/a a provincia il    residente a provincia     Via/Piazza N°     Grado di parentela con la persona in situazione di temporaneo impedimento (OBBLIGATORIO) (coniuge o, in sua assenza, figlio o, in mancanza di questi, altro parente in linea retta o collaterale fino al terzo grado)

Dati personali del parente (OBBLIGATORI) Nome Cognome nato/a a provincia il    residente a provincia     Via/Piazza N°

Dichiarazione