DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Artt. 5 e 46 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445)
RESA DAL GENITORE O DAL TUTORE
Dati personali (OBBLIGATORI)
Nome
Cognome
nato/a a
provincia
il
residente a
provincia
Via/Piazza
N°
Dati personali del figlio
(OBBLIGATORI)
Nome
Cognome
nato/a a
provincia
il
residente a
provincia
Via/Piazza
N°
Nascita
Residenza
Cittadinanza
dichiara di essere cittadino/a
Godimento diritti civili e politici
Stato Civile
dichiara di essere
celibe/nubile
di stato libero
coniugato/a con
vedovo/a di
divorziato/a da
Stato di famiglia
che la famiglia convivente si compone di: (Indicare per ciascun convivente: Cognome e Nome, Luogo e Data di Nascita, e Rapporto di parentela)
Esistenza in vita
Nascita del figlio/a
Nato/a a
Provincia
il
Morte di un congiunto
rapporto di parentela con il defunto/a
nome del defunto/a
cognome del defunto/a
data di nascita
del defunto/a
luogo di nascita del defunto/a
residente a
data decesso
luogo decesso
Iscrizioni in albi o elenchi tenuti da Pubblica Amministrazione
dichiara di essere iscritto presso il seguente albo o elenco
tenuto da Pubblica Amministrazione
di (luogo)
Appartenenza ad ordini professionali
dichiara di appartenere all'ordine professionale
Titolo di studio
di possedere il seguente titolo di studio
rilasciato dalla scuola/università
di (luogo)
Esami sostenuti
di aver sostenuto i seguenti esami (specificare gli esami)
presso la scuola/università
di (luogo)
Qualifica professionale
di possedere la seguente qualifica professionale, titolo di specializzazione, di abilitazione, di formazione, di aggiornamento e di qualificazione tecnica
Sitazione reddituale o economica
situazione reddituale o economica anche ai fini della concessione dei benefici di qualsiasi tipo previsti da leggi speciali:
valida per l'anno:
Assolvimento di specifici obblighi contributivi
Specificare gli obblighi contributivi con indicazione dell'ammontare corrisposto
Codice Fiscale
di possedere il codice fiscale
Partita IVA
di possedere la Partita IVA
Dati presenti nell'archivio dell'Anagrafe Tributaria
specificare i dati presenti nell'archivio dell'Anagrafe Tributaria inerenti l'interessato
Altre dichiarazioni
di essere disoccupato
di essere pensionato
Categoria di pensione
di essere studente
presso la scuola/università
di (luogo)
di essere legale rappresentante di
di essere tutore di
di essere curatore di
Iscrizione presso associazioni o formazioni sociali di qualsiasi tipo
dichiara di essere iscritto presso
Obblighi militari
di essere nella seguente posizione agli effetti e adempimenti degli obblighi militari, ivi comprese quelle attestate nel foglio matricolare dello stato di servizio
Condanne Penali
di non aver riportato condanne penali e di non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale ai sensi della vigente normativa
Procedimenti Penali
di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali
Qualità di vivenza a carico
di essere a carico di
Dati a conoscenza dell'interessato contenuti nello stato civile
nei registri di stato civile del comune di
risulta che
Stato di liquidazione o fallimento
di non trovarsi in stato di liquidazione o fallimento e di non aver presentato domanda di concordato